Serviceabonnement melden - Lek en Waard Wonen

Aanmeldformulier serviceabonnement

Naam*
Straatnaam*
Huisnummer*
Toevoeging
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*
E-mailadres*
De brochure 'Onderhoud, wie doet wat?' vind je hier.
Machtigingen*
- Ik meld mij aan voor het serviceabonnement. Ik betaal hiervoor een vaste maandelijkse vergoeding van € 7.50 per maand.
- Ik machtig Lek en Waard Wonen om de vaste maandelijkse vergoeding samen met mijn huur iedere maand automatisch van mijn rekening te schrijven.
Datum*
DD slash MM slash JJJJ
Handtekening*